Гражданское право

Защита прав застрахованных в системе омс

Обеспечение населения Тюменской области высокотехнологичной медицинской помощью. Финансирование скорой помощи за счет средств ОМС. Директор. Об устранении замечаний по результатам проверки прокуратурой Иркутской области реализации мероприятий долгосрочной целевой Программы модернизации здравоохранения.

Содержание постановления Постановление Правительства РФ от 04.10.

Обязательное медицинское страхование

Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС. Застрахованные лица обязаны: 1. Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

2. Подать заявление о выборе страховой организации в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя в соответствии с правилами ОМС.

Права пациента, застрахованного по ОМС, и способы их защиты

Гарантированная продолжительность оплачиваемого отпуска по беременности и родам определяется законодательством Российской Федерации. Права несовершеннолетних (ст.

24) В интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на: Защита прав застрахованных по ОМС Кто и как обеспечивает Помните, если у вас или вашего ребенка появляются трудности или препятствия при получении медицинской помощи в столице, за разъяснениями и помощью нужно обращаться: Если обследование вашему ребенку назначено лечащим врачом в учреждении, работающем в системе ОМС, оно должно быть проведено за счет средств обязательного медицинского страхования, а не за счет ваших личных средств.

Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций

Федеральным законом от 25 ноября 2013 г.

N 317-ФЗ в пункт 5 части 1 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления помощи,

Права пациентов в ОМС

В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.

Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону. Обязательное страхование происходит по полису ОМС.

Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».

Современный полис введен в обращение весной 2011 года.

Приказ МОФОМС от N 12

— рассмотрение обращений и жалоб застрахованных, — экспертиза качества помощи, — информационно — аналитическая работа по результатам экспертиз КМП с принятием управленческих решений. 1.6. Основными задачами в работе экспертных групп по защите прав застрахованных являются: — организация и проведение экспертизы качества помощи и лекарственного обеспечения, — экспертиза соответствия оказания медицинской помощи современным требованиям к ее необходимому уровню и объему при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного ЛПУ, — проверка врачебной тактики и ведения лечебно — диагностического процесса в случае жалобы или заявления застрахованного на качество или объем медицинской помощи, — работа с обращениями и жалобами застрахованных граждан на качество и объем медицинской помощи.

Защита прав страхователей по программе омс

В Программе предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи. За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется базовая программа обязательного медицинского страхования как составная часть Программы, которая включает первичную медико — санитарную, в том числе неотложную, и специализированную, за исключением высокотехнологичной, медицинскую помощь, предусматривающую также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», вступившим в силу с 01.01.2011, урегулированы правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Защита прав застрахованных в системе омс

Защита прав застрахованных в системе омс

Комплекс прав гражданина в системе обязательного медицинского страхования включает в себя шесть составляющих:

  1. Права граждан на медико-социальную помощь и информацию о факторах, влияющих на здоровье (ст. 19, ст.20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»):
    1. Право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения (Ст. 20).
    2. Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье (Ст.19).
    3. Право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (Ст.

Защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Российской Федерации, 10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. Застрахованные лица обязаны: 1. предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, 2. подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, 3. уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, 4.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Нормативные правовые акты, устанавливающие права граждан на получение медицинской помощи

Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на основе которой утверждаются территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее-Программа) устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинкую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи. Федеральным законом №326-ФЗ определены права и обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Защита прав граждан

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля,
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией направлено на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным законом №326-ФЗ, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд обязательного медицинского страхования и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Одной из основных функций территориальных фондов ОМС является обеспечение и защита прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Финансовые нарушения

Одним из самых распространенных нарушений, касающихся ущемления прав пациента, является требование оплаты за услуги, которые должны оказываться бесплатно. Речь идет, прежде всего, об обладателях полисов ОМС, которых зачастую заставляют оплачивать расходы, связанные с лечением. Такие действия являются грубым нарушением закона № 326 «Об ОМС в РФ». Наиболее жесткой формой подобных действий будет простой отказ от оказания медицинской помощи застрахованным пациентам, не пожелавшим платить дополнительные денежные средства. Однако настолько радикальные случаи встречаются весьма редко, и зачастую требования приобретают следующую форму:

  • Просят произвести оплату за какую-либо отдельную процедуру, которая входит в базовую программу ОМС,
  • Просят самостоятельно купить лекарства в период стационарного лечения,
  • Предлагают заключить договор о добровольном страховании якобы для получения лечения лучшего качества.

При попадании в одну из указанных выше ситуаций рекомендуется уточнить в своей страховой компании, входит ли данный случай в пакет ОМС. Если такой возможности нет либо услуга уже оплачена, нужно обязательно сохранить все квитанции и чеки, подтверждающие факт расчета, чтобы впоследствии можно было потребовать возмещения, если выплата была незаконной. Хотя в общем и целом разобраться с ситуацией лучше еще до непосредственной передачи денег, поскольку в противном случае нужно будет также доказать, что выплата не была собственной инициативой пациента.

Нарушения некоммерческого характера

Помимо финансовых махинаций существует большое количество других видов нарушения прав пациента. Это нарушения некоммерческого характера и относятся непосредственно к сфере оказания медицинских услуг, качеству обслуживания и проведения лечения в лечебно-профилактических учреждениях. К таким нарушениям относятся:

  • Ничем не аргументированный отказ от предоставления медицинских услуг или предоставление таковых в неполном объеме,
  • Ненадлежащий уровень качества (не соответствует установленным стандартам) при оказании помощи пациенту,
  • Нарушение права самостоятельного выбора (замены) врача и лечебного учреждения,
  • Отказ в возмещении ущерба, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи застрахованному лицу,
  • Недостаточное информирование или намеренное введение в заблуждение пациента в вопросах, касающихся его диагноза, эффективности лечения и возможных рисков,
  • Разглашение конфиденциальной информации о пациенте и его болезни, составляющей врачебную тайну,
  • Несоответствие режима и условий стационарного лечения санитарно-гигиеническим и другим требованиям (все они подробно регламентированы),
  • Нарушение права застрахованного лица на добровольный отказ от услуг от лечения (если пациент не достиг возраста 15 лет, и подобный отказ исходит от его законных представителей, то медицинская организация может обратиться в суд, если считает, что имеет место ущемление интересов больного).

На обеспечение прав граждан на получение качественной и бесплатной медицинской помощи направлены различные виды экспертиз (медико-экономическая, экспертиза качества) и медико-экономический контроль. Именно они обеспечивают своевременную защиту прав граждан в рамках действующего законодательства.

Механизмы защиты

Защита прав пациентов может осуществляться на двух уровнях: досудебное урегулирование и непосредственно исковое заявление в суд. Первый вариант предусматривает обращение пострадавшего в один из следующих органов:

  1. Администрация медицинского учреждения.
  2. Территориальный отдел управления здравоохранением.
  3. Страховая компания, оформившая полис (она также отвечает за защиту прав своих клиентов).
  4. Территориальный фонд ОМС.
  5. Арбитражная экспертная комиссия – последняя инстанция, если обращение в остальные организации было проигнорировано.

Для такого обращения необходимо составить письменную претензию, в которой отразить все существующие нюансы и подробно описать обстоятельства происшествия с указанием точной суммы потраченных денег, купленных лекарств, полученных услуг. Наиболее эффективным будет составление письменной претензии, в которой указывается:

  • Личные данные заявителя (ФИО, адрес и т.д.),
  • Серия и номер полиса,
  • Название и номер медицинской организации, допустившей нарушение.

К заявлению прикладываются все сопутствующие документы (квитанции, чеки, выписки из истории болезни и т.д.). Если результат рассмотрения не устроит гражданина, он может обжаловать его в вышестоящих инстанциях – например, обратиться в прокуратуру. После подачи заявления органами будет проведена проверка, если по ее итогам нарушений не выявят – человек вправе обратиться в суд.

Заключение

Если в ходе получения медицинской помощи или медицинских услуг будут ущемлены права пациента, то он может, согласно законодательным нормам, составить письменную претензию и направить ее в один из компетентных органов (например, в ТФОМС). Если проблема не будет решена, то пациент, неудовлетворенный качеством оказанной помощи, может обратиться в прокуратуру.


Смотрите видео: Защита прав пациентов в системе ОМС (August 2020).