Хозяйственное право

Образец запроса в медицинское учреждение при несчастном случае

инициалы, фамилия адресата

Уважаемый(ая) «Имя, Отчество»!

Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.04.2005 г. №275 «О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» прошу Вас выдать медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения здоровья (профессия, должность, структурное подразделение (участок, цех и т.д.), наименование организации), Ф.И.О. пострадавшего(шей), поступившего(шей) «число, месяц, год» в Ваше медицинское учреждение, а также о возможном нахождении его (ее) в состоянии алкогольного, наркотического иного токсикологического опьянения.

Должность подпись инициалы, фамилия

Учетная форма № 315/у

«Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести»

Наименование медицинской Учетная форма № 315/у

организации (штамп) Утверждена Приказом

от 15 апреля 2005 г. № 275

О ХАРАКТЕРЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И СТЕПЕНИ ИХ ТЯЖЕСТИ

(наименование организации (индивидуального предпринимателя), по запросу которой(ого) выдается медицинское заключение)

о том, что пострадавший___________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность

(наименование медицинской организации, ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время поступления (обращения))

Диагноз и код диагноза по МКБ-10___________________________________

(с указанием характера и локализации повреждений здоровья)

Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории_________________________________________________________

(указать степень тяжести травмы: тяжелая, легкая,

Заведующий отделением________ _____________________________________

(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач__________ ________________________________________

Дата (подпись) (фамилия, имя, отчество)

по заполнению учетной формы № 315/у

«Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести»

Учетная форма № 315/у «Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести» (далее - Медицинское заключение) заполняется в соответствии со Схемой определения тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2005 г. № 160 (зарегистрирован в Минюсте России 7 апреля 2005 г. № 6478), а выдается по запросу организации, индивидуального предпринимателя медицинской организацией, куда впервые обратился за медицинской помощью пострадавший в результате несчастного случая на производстве (далее - пострадавший), незамедлительно после поступления запроса.

В графах «Выдано», «о том, что пострадавший поступил в» указывается полностью фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия) пострадавшего, дата и время поступления (обращения) в медицинскую организацию.

В графе «Диагноз и код диагноза по МКБ-10» приводится полный диагноз с указанием характера и локализации повреждения здоровья и код диагноза по Международному классификатору болезней (МКБ-10), заключение о том, к какой категории относится имеющееся повреждение здоровья.

На выдаваемой учетной форме № 315/у «Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести» должны быть штамп и печать медицинской организации, подпись лечащего врача и заведующего отделением (или главного врача), дата выдачи.

В случае госпитализации пострадавшего Медицинское заключение выдается заведующим отделением медицинской организации, где проводится лечение.

О выданном Медицинском заключении лечащим врачом делается запись в Медицинскую карту амбулаторного больного (учетная форма
№ 025/у) или в Медицинскую карту стационарного больного (учетная форма № 003/у) с указанием даты выдачи.

После окончания лечения пострадавшего в стационаре в Выписке из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (учетная форма № 027/у) делается отметка о характере полученных повреждений здоровья и степени их тяжести: на момент поступления и на момент выписки из стационара.

Врачи скорой и неотложной медицинской помощи учетную форму
№ 315/у «Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести» не заполняют.

Учетная форма № 316/у

«Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве»

Наименование медицинской Учетная форма № 316/у

организации (штамп) Утверждена Приказом

от 15 апреля 2005 г. № 275

О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия) и место работы пострадавшего)

о том, что он (она) проходил(ла) лечение:

в период с «___» ___________ 200__ г. по «___» ____________ 200__ г.

(указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате несчастного случая на производстве, и коды диагнозов по МКБ-10)

в период с «___» ___________ 200__ г. по «___» ____________ 200__ г.

по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на производстве.

Последствия несчастного случая на производстве:

выздоровление, рекомендован перевод на другую работу, установлена инвалидность III, II, I групп, летальный исход

Заведующий отделением________ _____________________________________

(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач__________ ________________________________________

Дата (подпись) (фамилия, имя, отчество)

по заполнению учетной формы № 316/у

«Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве»

Учетная форма № 316/у «Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве» (далее - Справка) заполняется и выдается на руки пострадавшему медицинской организацией по окончании лечения.

В графе «Дана» указывается полностью фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия) и место работы пострадавшего.

В том случае если в период лечения повреждения здоровья, полученного в результате несчастного случая на производстве, пострадавшему в продолжение листка нетрудоспособности проводилось лечение или обследование по другому заболеванию, не связанному с полученным повреждением здоровья, то периоды нахождения пострадавшего на листке нетрудоспособности указываются в соответствующих графах раздельно.

Виды повреждения здоровья пострадавшего указываются с учетом всех повреждений, полученных в результате несчастного случая на производстве, включая повреждения, указанные в «Выписке из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (учетная форма № 027/у).

На выдаваемой Справке должны быть штамп и печать медицинской организации, подпись лечащего врача и заведующего отделением (главного врача), дата выдачи.

О выданной Справке лечащим врачом делается запись в Медицинской карте амбулаторного больного (учетная форма № 025/у) или Медицинской карте стационарного больного (учетная форма № 003/у) с указанием даты выдачи.

На основании учетной формы № 316/у «Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве» (далее - Справка) заполняются пункты 2, 3 формы 8 – «Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах», утвержденной Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73 (зарегистрировано в Минюсте России 5 декабря 2002 г. № 3999).

о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший__________________

(дата несчастного случая)

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)__________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ____, утвержденным «____»___________ 200__ г.

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел, переведен на другую работу, установлена инвалидность III, II, I групп, умер

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

(при несчастном случае со смертельным исходом – по

заключению органа судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ________ дней.

Освобожден от работы с «___»____________200__ г.

по «___»____________200__ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____ рабочих дней,

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ___________руб.,

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ____________руб.,

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ____________руб.,

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _____________руб.,

(сумма строк 4-7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплатпострадавшему в возмещение вреда______________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о

назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)_________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:_____________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель)__________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

(фамилия, инициалы, подпись)

Контрольные вопросы:

1. Какие медицинские документы необходимы при проведении расследования несчастного случая в организации?

2. Каковы правила оформления обязательных медицинских документов при проведении расследования несчастного случая в организации?

3. Какие формы обязательных медицинских документов, необходимых при расследовании несчастных случаев на производстве?

Как наказать продавца за обвешивание

Указание на наличие или отсутствие грубой неосторожности в действиях пострадавшего.

Профсоюзный комитет (или другой уполномоченный работниками орган), используя право, предоставленное ст. 14 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24.07.1998 г. №125-ФЗ, с учетом предложения комиссии по расследованию несчастного случая, определяет степень вины пострадавшего в размере %, считая, что % вины приходится на работодателя. В случае рассмотрения иска пострадавшего в суде о несогласии с определением степени его вины в происшедшем несчастном случае настоящее заключение о степени вины пострадавшего является одним из доказательств, которое подлежит оценке в совокупности со всеми материалами дела.

Методика заполнения акта о несчастном случае на производстве формы н 20

Председатель профсоюзного комитета (или другого уполномоченного работниками представительного органа) подпись инициалы, фамилия * Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается «не проводилась», пункт 7.2 не заполняется.
1 * Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 6.1 указывается «не проводилась», пункт 6.2 не заполняется * * Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется.
* * Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется.

Руководитель предприятия/организации ________ фио

В связи с расследованием несчастного случая (тяжелого, со смертельным исходом), происшедшего «число, месяц, год» с гражданином «Ф.И.О.», в «наименование организации» на основании ст.

357 Трудового кодекса РФ, прошу:

  1. Выдать официальное постановление (решение), квалифицирующее действия пострадавшего Ф.И.О.,
  2. Выдать копии материалов (объяснительные, фотографии, протокол осмотра места происшествия, акта судебно-медицинской экспертизы пострадавшего и т.п.).

Государственный инспектор подпись инициалы, фамилия ^ 9.5.
Образец заявления о назначении доверенного лица на участие в расследовании несчастного случая.
В комиссию по расследованию несчастного случая «профессия (должность), название организации» Ф.И.О.

Запрос в медицинское учреждение

В комиссию по расследованию несчастного случая монтажника ООО «Заря» Наумова Сергея Викторовича, проживающего по адресу: 445022, г.

Тольятти, ул. Карпова, д.12, кв.34, тел. 12-34-56.заявление Я, Наумов Сергей Викторович, доверяю расследование тяжелого несчастного случая, произошедшего со мной 23.06.2014 комиссии, сформированной приказом от 24.06.2014 № 2.


25.06.2014 подпись С.В. Наумов 9.8. Форма письма родственникам пострадавшего о продлении срока расследования несчастного случая или приостановлении расследования.

Ф.И.О. члена семьи (родственника пострадавшего при тяжелом несчастном случае, погибшего при несчастном случае со смертельным исходом)Уважаемый(ая) «Имя, Отчество»! Расследование несчастного случая, происшедшего «число, месяц, год», с «профессия (должность)», наименование организации, Ф.И.О.

Методические рекомендации по расследованию несчастных случаев

Тольятти, ул. Мичурина, 78 «А» ф.220680 6. Отдел Госпожарнадзора 445039, г.
Тольятти, ул. 40 лет Победы, 94 Сазыкин Владимир Иванович т/ф.309794 Губанеев Сергей Василевич 328895 7. Роспотребнадзор по Самарской обл. 445032, г. Тольятти, ул. Свердлова, 84 Безделин Сергей Михайлович т/ф.372203 Лапин Владимир Александрович 371323 8. ^

Федянина Светлана Петровна, зам. директора 371360 Круглов Игорь Алексеевич Центральный район Филиал №12 445017, г.

Образец запроса в лечебное учреждение о степени тяжести травмы

Я, Ф.И.О., для участия в расследовании несчастного случая, произошедшего со мной «число, месяц, год», назначаю своим доверенным лицом – основание, Ф.И.О.

доверенного лица, адрес, телефон, паспортные данные. число, месяц, год подпись инициалы, фамилия Примечание: Помимо пострадавшего в расследовании несчастного случая могут принимать участие его законные представители или иные доверенные лица (ч.
10, 11 ст. 229

Трудового кодекса РФ). Законными представителями пострадавшего могут выступать его родители, усыновители, опекуны, попечители (абз.

2 п. 1 ст. 64 Семейного кодекса РФ, п. 2 ст. 31 Гражданского кодекса РФ. Часть 1., п. п. 1, 2 ч. 1 ст. 2, ч. 1, 2, 3 ст. 15 Федерального закона от 24.04.2008 №48-ФЗ). Доверенным лицом является тот, кому права на представление интересов пострадавшего предоставлены на основании доверенности (ст. 185 Гражданского кодекса РФ. Часть 1.).

Ошибка 404: страница не найдена

Прохождение инструктажей и обучения по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (дата проведения). Наличие случаев нарушений пострадавшим правил по охране труда (перечислить с указанием дат и видов нарушений), кем и каким дисциплинарным взысканиям подвергся (данные за период работы в организации, но не более чем за 12 месяцев, предшествующих несчастному случаю).

  1. ^ Оценка действий пострадавшего.

Описание действий пострадавшего с учетом его физического и психического состояния, конкретной обстановки, при которой произошел несчастной случай. При нахождении пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсикологического опьянения – причинная связь между состоянием опьянения и повреждением здоровья.

ОБРАЗЕЦ ПИСЬМА-ЗАПРОСА В УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ О СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ХАРАКТЕРЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СОСТОЯНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО ПИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ Главному врачу (наименование медицинского учреждения) Великого Новгорода ФИО Просим Вас дать заключение о характер и степени тяжести повреждений здоровья, полученных работником нашего предприятия ФИО, дата рождения, в результате несчастного случая на производстве, происшедшего Дата, время, а также о возможном нахождении пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсикологического опьянения (по форме 315/у Приложения №1 Приказа от 01.01.2001г.

Указанные сведения необходимы для проведения расследования и установления объективных обстоятельств и причин данного несчастного случая в соответствие с требованиями ст.

Образец запроса в медицинское учреждение при несчастном случае

Факт ознакомления законного представителя или доверенного лица с материалами расследования рекомендуем подтверждать их подписями.

В случае спора о порядке ведения расследования это позволит работодателю доказать, что он ознакомил указанных лиц с материалами расследования несчастного случая так, как того требовал закон (ч.

11 ст. 229 Трудового кодекса РФ). 9.6 Образец заявления о доверии комиссии по расследованию несчастного случая.В комиссию по расследованию несчастного случая «профессия (должность), название организации» Ф.И.О. проживающий(ая) по адресу: «домашний адрес, контактный телефон»заявление.

Я, Ф.И.О., доверяю расследование несчастного случая, произошедшего со мной «число, месяц, год», комиссии, сформированной приказом от «число, месяц, год» № .

число, месяц, год подпись инициалы, фамилия 9.7. Пример заявления о доверии комиссии по расследованию несчастного случая.
Ф.И.О.) пострадавшего в результате тяжелого (группового) несчастного случая на производстве (число, месяц, год) Рассмотрев предложение комиссии по расследованию несчастного случая об определении степени вины пострадавшего в связи с наличием в его действиях грубой неосторожности и изучив представленные материалы расследования, профсоюзный комитет (или другой уполномоченный работниками представительный орган) установил следующее:

Ф.И.О., число, месяц и год рождения, семейное положение, состав семьи и сведения о членах семьи, находящихся на иждивении, профессия (должность), образование, общий стаж работы в данной организации: выполнявшаяся работа, стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай.

Содержание запроса в медицинское учреждение

Запрос оформляется в произвольной форме и должен обязательно содержать просьбу о выдачи медицинского заключения на работника.

В образце запроса должны указываться следующие сведения:

  • наименование медицинского учреждения,
  • фамилия, имя, отчество пострадавшего работника,
  • наименование организации,
  • фамилия, имя, отчество и подпись председателя комиссии (работодателя),
  • дата составления,
  • и иные сведения.

Запрос может быть направлен председателем комиссии по расследованию несчастного случая либо работодателем.

После этого медучреждение выдает медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести по форме № 315/у утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России "О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве" от 15.04.2005 г. № 275.


Смотрите видео: Клим Жуков про рождение революции: от поражения 1907 к победе 1917 года (September 2020).