Трудовое право

Защита прав пациентов при оказании медицинских услуг по ОМС

Страхованию присущи свои особенности, поэтому считается, что страховая деятельность базируется: ‒ на экономике страхования, связанной с оценкой страхового риска, определением оптимального баланса между доходами и расходами страховщиков, регулированием инвестиций и позволяющей страховой компании достичь оптимальных результатов, ‒ на страховом праве как специфической области права, которая регламентирует как договор страхования, так и отношения между страховщиком и государством, а также между остальными субъектами рынка. Являясь экономической категорией, страхование находится в связи с категорией финансов.

Защита прав страхователей по программе ОМС

Оказание пациентам, включая обладателей страховых полисов ОМС, бесплатных медицинских услуг определяется общими для субъектов страны законодательством РФ по охране здоровья граждан и законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991).

Неоказание медицинской помощи представляет грубейшее нарушение законности и прав застрахованных лиц наравне с предложениями:

  • произвести оплату услуги, указанной в гарантированном пакете ОМС,
  • приобрести лекарственные препараты во время получения стационарного лечения,
  • заключить соглашение о добровольном страховании во время получения лечебных услуг (помощи).

Обладатель полиса имеет право на:

Законодательством страны предусматривается защита права граждан в системе ОМС на медицинскую (бесплатную) помощь.

В случае затруднений с получением объема гарантированных услуг следует обращаться с письменным изложением ситуации по нарушению прав:

Если отказали в медицинской помощи и/или пациент израсходовал собственные деньги за оказанную помощь, указанную в пакете ОМС и подлежащую бесплатному предоставлению, следует направить заявление в страховую компанию.

В письменной претензии важно указать:

К заявлению необходимо приложить:

  • выписку из истории заболевания (при стационарной форме лечения),
  • документы (чеки) на покупку лекарственных и медицинских средств,
  • квитанций с указанием названия оплаченной медицинской помощи,
  • договор страхования (копия).

После изучения жалобы и при подтверждении фактов ограничения доступа к услугам, предусмотренным пакетом территориальной программы ОМС, пациенту возмещаются расходы за счет лечебного учреждения.

Процедура отстаивания прав клиентов предусматривает два уровня:

Определяющим на досудебном уровне является добровольный характер разрешения конфликтной ситуации в результате признания нарушений виновной стороной и возмещения нанесенного ущерба (без принуждения).

Претензия рассматривается на внутриведомственном (администрацией учреждения здравоохранения) и вневедомственном (СМО, страховым фондом) уровнях.

Если полученное решение не удовлетворяет клиента, он вправе обратиться далее — в вышестоящие органы, прокуратуру, суд.

Надзор за функционированием СМО ведется Территориальным фондом – некоммерческой структурой, предназначенной для осуществления политики государства в системе ОМС.

Фонды выполняют некоторые полномочия СК по внедрению базовых программ и дополнительных вариантов услуг ОМС в субъектах страны.

136 права страховых медицинских организаций по защите прав пациентов

нарушение прав пациента в вопросах разглашения информации, составляющих врачебную тайну,

Защита прав пациентов, нарушенных медицинским учреждением, может быть осуществлена самостоятельно самим пациентом (лицом, достигшим 18 лет и полностью дееспособным) либо его законным представителем.

Потому происходят банальные конфликты, споры и устное выражение недовольства. Очень редко ситуация решается согласно законодательству.

Не у каждого есть возможность обратиться в компетентные органы из-за высокой занятости.

Российской Федерации», Статья 6):

Важным вопросом обеспечения государственной социальной защиты является выбор способов предоставления пособий, дотаций, льгот.

Они могут предоставляться в денежной и натуральной формах.

В ближайшее время должно быть завершено создание в Российской Федерации системы адресной социальной помощи.

При производстве всех экспертиз граждане имеют право требовать включения в состав экспертных комиссий независимых специалистов (ст. 53 Основ).

Финансовые нарушения

Одним из самых распространенных нарушений, касающихся ущемления прав пациента, является требование оплаты за услуги, которые должны оказываться бесплатно. Речь идет, прежде всего, об обладателях полисов ОМС, которых зачастую заставляют оплачивать расходы, связанные с лечением. Такие действия являются грубым нарушением закона № 326 «Об ОМС в РФ». Наиболее жесткой формой подобных действий будет простой отказ от оказания медицинской помощи застрахованным пациентам, не пожелавшим платить дополнительные денежные средства. Однако настолько радикальные случаи встречаются весьма редко, и зачастую требования приобретают следующую форму:

  • Просят произвести оплату за какую-либо отдельную процедуру, которая входит в базовую программу ОМС,
  • Просят самостоятельно купить лекарства в период стационарного лечения,
  • Предлагают заключить договор о добровольном страховании якобы для получения лечения лучшего качества.

При попадании в одну из указанных выше ситуаций рекомендуется уточнить в своей страховой компании, входит ли данный случай в пакет ОМС. Если такой возможности нет либо услуга уже оплачена, нужно обязательно сохранить все квитанции и чеки, подтверждающие факт расчета, чтобы впоследствии можно было потребовать возмещения, если выплата была незаконной. Хотя в общем и целом разобраться с ситуацией лучше еще до непосредственной передачи денег, поскольку в противном случае нужно будет также доказать, что выплата не была собственной инициативой пациента.

Нарушения некоммерческого характера

Помимо финансовых махинаций существует большое количество других видов нарушения прав пациента. Это нарушения некоммерческого характера и относятся непосредственно к сфере оказания медицинских услуг, качеству обслуживания и проведения лечения в лечебно-профилактических учреждениях. К таким нарушениям относятся:

  • Ничем не аргументированный отказ от предоставления медицинских услуг или предоставление таковых в неполном объеме,
  • Ненадлежащий уровень качества (не соответствует установленным стандартам) при оказании помощи пациенту,
  • Нарушение права самостоятельного выбора (замены) врача и лечебного учреждения,
  • Отказ в возмещении ущерба, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи застрахованному лицу,
  • Недостаточное информирование или намеренное введение в заблуждение пациента в вопросах, касающихся его диагноза, эффективности лечения и возможных рисков,
  • Разглашение конфиденциальной информации о пациенте и его болезни, составляющей врачебную тайну,
  • Несоответствие режима и условий стационарного лечения санитарно-гигиеническим и другим требованиям (все они подробно регламентированы),
  • Нарушение права застрахованного лица на добровольный отказ от услуг от лечения (если пациент не достиг возраста 15 лет, и подобный отказ исходит от его законных представителей, то медицинская организация может обратиться в суд, если считает, что имеет место ущемление интересов больного).

На обеспечение прав граждан на получение качественной и бесплатной медицинской помощи направлены различные виды экспертиз (медико-экономическая, экспертиза качества) и медико-экономический контроль. Именно они обеспечивают своевременную защиту прав граждан в рамках действующего законодательства.

Механизмы защиты

Защита прав пациентов может осуществляться на двух уровнях: досудебное урегулирование и непосредственно исковое заявление в суд. Первый вариант предусматривает обращение пострадавшего в один из следующих органов:

  1. Администрация медицинского учреждения.
  2. Территориальный отдел управления здравоохранением.
  3. Страховая компания, оформившая полис (она также отвечает за защиту прав своих клиентов).
  4. Территориальный фонд ОМС.
  5. Арбитражная экспертная комиссия – последняя инстанция, если обращение в остальные организации было проигнорировано.

Для такого обращения необходимо составить письменную претензию, в которой отразить все существующие нюансы и подробно описать обстоятельства происшествия с указанием точной суммы потраченных денег, купленных лекарств, полученных услуг. Наиболее эффективным будет составление письменной претензии, в которой указывается:

  • Личные данные заявителя (ФИО, адрес и т.д.),
  • Серия и номер полиса,
  • Название и номер медицинской организации, допустившей нарушение.

К заявлению прикладываются все сопутствующие документы (квитанции, чеки, выписки из истории болезни и т.д.). Если результат рассмотрения не устроит гражданина, он может обжаловать его в вышестоящих инстанциях – например, обратиться в прокуратуру. После подачи заявления органами будет проведена проверка, если по ее итогам нарушений не выявят – человек вправе обратиться в суд.

Заключение

Если в ходе получения медицинской помощи или медицинских услуг будут ущемлены права пациента, то он может, согласно законодательным нормам, составить письменную претензию и направить ее в один из компетентных органов (например, в ТФОМС). Если проблема не будет решена, то пациент, неудовлетворенный качеством оказанной помощи, может обратиться в прокуратуру.

Права и обязанности застрахованных лиц (пациентов)

6.30 КоАП РФ (невыполнение обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках госпрограмм). Решение: Производство по делу прекращено. Апелляционное определение Новосибирского областного суда от 22.06.2017 по делу №33-5927/2017 Требование: О возмещении вреда здоровью, взыскании компенсации морального вреда.

Решение: Требование удовлетворено в части взыскания компенсации морального вреда.

путей сердца

ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНАЯ
СЛУЖБА :
+7 (812) 437-40-75
Ежедневно с 9:00 до 19:00
+7 (812) 437-31-11
По рабочим дням с 9:00 до 16:30

ОТДЕЛ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ:
+7 (812) 437-03-68,

+7 (812) 434-32-13
По рабочим дням с 9:00 до 17:00.

г. СЕСТРОРЕЦК

г. ЗЕЛЕНОГОРСК

п. ПЕСОЧНЫЙ

КРУГЛОСУТОЧНО

СПб ГБУЗ «Городская больница №40»

197706, Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

  • Информационно-справочная служба: +7 (812) 437-40-75 и +7 (812) 437-31-11
  • Отдел платных услуг: +7 (812) 437-11-00и +7 (911) 766-97-70
  • Информация по отборочной комиссии: +7 (812) 437-09-07
  • Отдел госпитализации: +7 (812) 437-03-68 и +7 (812) 434-32-13
  • Запись на МРТ, КТ, ПЭТ КТ : +7 (812) 437-35-13 и +7 (911) 171-06-04

Вы можете доехать до нас:

  • от ст. метро «Чёрная речка»: автобус №211 до ул. Борисова, маршрутное такси №425 до кольца,
  • от ст. метро «Площадь Ленина», выход на Финляндский вокзал: маршрутное такси №400 до ул. Борисова,
  • от ст. метро «Старая деревня»: маршрутное такси №305 до ул. Борисова,
  • от ст. метро «Проспект Просвещения»: маршрутное такси №к827 до ул. Борисова.
  • от ст. метро «Парнас»: маршрутное такси №к600 до ул. Борисова.

СПб ГУЗ «Городская больница № 40» основана в 1748 году.

Расположена в Сестрорецке – центре экологически чистого Курортного района Санкт-Петербурга.

Больница является одним из крупнейших лечебных учреждений для оказания специализированной медицинской помощи в Северо-Западном регионе России.

Это - уникальное многопрофильное медицинское учреждение, где пациентам оказывается комплексная высококвалифицированная помощь – от амбулаторной и скорой до высокотехнологичной стационарной, при необходимости завершающейся восстановительным лечением.

В настоящее время в больнице развернуто 1080 коек.

Медицинская помощь оказывается более чем по 20 направлениям, одним из которых является онкология. В этом направлении специалисты больницы проводят лечение раковых заболеваний в абдоминальной онкологии, онкогинекологии и онкоурологии.

Права пациентов в ОМС

Чтобы узнать все права, рекомендуем Вам ознакомиться с указанными документами и статьями в полной мере[/stextbox] Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.

Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования. Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов.

К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:

  • создание отчетов о результатах контроля или экспертизы
  • контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
  • проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо

Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента.

Защита прав застрахованных

Кроме того, можно задать вопрос специалисту. отказ в предоставлении медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях из-за отсутствия полиса ОМС нарушения порядка выдачи полиса ОМС, отказ в регистрации вас как застрахованного лица в системе ОМС на основании заявления о выборе СМО требование срочно заменить полис ОМС, имеющий срок действия до 31.12.2010 г.

требование заплатить за обследование или лечение в рамках программы ОМС несвоевременное или некачественное оказание медицинской помощи любые другие нарушения ваших прав, как застрахованного лица и ваших прав пациента В СМО должны быть рассмотрены как устные, так и письменные обращения застрахованных лиц.


Смотрите видео: Защита прав пациентов в системе ОМС (September 2020).